Как измерить душу, травму и стресс: все о доказательной психотерапии

Доказательная психотерапия: миф или реальность?

Психотерапия переводится с греческого как «врачевание души». Кажется, что это определение плохо соотносится с термином «доказательная психотерапия»: как можно что-то измерить или доказать, если речь идет о душе? Ученые и практики утверждают: можно. Тренд на усиление научной составляющей в психотерапии очевиден. Методы с доказательной базой активно развиваются и все чаще используются в частных медицинских центрах. Но спорные моменты все же присутствуют.

Что такое «доказательный подход»?

Данный термин пришел из медицины. Впервые выражение «доказательная медицина» (evidence-based medicine) было использовано в литературе сравнительно недавно — в 1992 году. Оно возникло как альтернатива существовавшему ранее убеждению о том, что в клинической практике главную роль играет интуиция врача, его опыт, зачастую неподтвержденный.

Группа, которая продвигала принцип доказательной медицины, определила ее как «подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подлежат поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах больных».

Медицина должна быть стандартизирована, считают последователи evidence-based medicine: необходима лабораторная база, клиническая эпидемиология, доклады о кейсах и их анализ.

Золотой стандарт доказательства

Золотым стандартом доказательства того, что тот или иной метод или лекарство работает, стало рандомизированное контролируемое испытание (РКИ). Метод, в рамках которого случайным образом отбираются участники и проводится сравнение между экспериментальной группой, получающей лечение, и контрольной, которая получает плацебо или не получает никакого лечения. В идеале такое исследование должно быть «двойным слепым», чтобы ни испытуемый, ни ученый не знали, какая из групп получает лечение, а какая — плацебо.

«При этом проведение такого типа исследований в психотерапии либо является крайне затруднительным, либо в принципе невозможно, — отмечает Наталья Кисельникова, кандидат психологических наук, руководитель научной лаборатории в «Психодемии». — Особенно если речь идет об исследовании непротокольных методов, то есть методов, которые трудно структурировать и унифицировать при работе с разными клиентами. Если при исследовании действия какого-либо медицинского препарата можно точно проследить связь между активным веществом и его эффектом, в психологической помощи не существует такого очевидного влияния конкретного метода или упражнения на результат клиента.

Польза доказательности в психотерапии

Фармакологическая индустрия и страховые компании нуждаются в результатах исследований. Первые, опираясь на данные испытаний, могут говорить о безопасности тех или иных вмешательств. Вторые — обосновать включение в страховку тех или иных медицинских услуг.

Психотерапия в разных странах, в том числе и в России, входит в страховку. ОМС и ДМС дают возможность обратиться за психотерапевтической поддержкой в госучреждение. В США, например, речь идет об определенном количестве сеансов, которые имеет право посетить человек. Чтобы рассчитать число встреч, нужна опора на понятные, стандартизированные протоколы.

При этом, в отличие от других направлений, в психотерапии невозможны слепые рандомизированные исследования, потому что специалист всегда будет знать, что за методы и с кем он применяет. Однако часто используются сравнительные исследования, которые позволяют оценить, какие интервенции (вмешательства) улучшают состояние человека, а какие нет.

Кроме того, доказательный подход дает возможность психотерапевтической сфере развиваться, становиться более доступной. Развиваются краткосрочные методы. Возникают трансдиагностические подходы — универсальные, подходящие для широкой группы запросов.

Американская психологическая организация (APA) разработала политику в отношении доказательной психотерапии. За основу были взяты определения группы ученых под руководством Д. Саккета, У. Розенберга и их коллег, а также некоммерческой организации Институт Медицины (IOM). Эта политика говорит о том, что важно сочетать передовые исследования и клиническую практику.

Доказательность важна для практики

Образование психотерапевта имеет две составляющие. Первая — базовые знания по общей психологии, психологии развития, дифференциальной и основам клинической психологии. Вторая — конкретный метод, подход или школа, которые будут определять техники и философию работы специалиста.

Подходы с доказанной эффективностью упрощают начинающим психологам выбор метода, которому они хотят обучаться и в котором планируют работать в дальнейшем. Направления, за которыми стоит исследовательская база, дают возможность выстраивать обучение таким образом, чтобы оно в наименьшей степени зависело от фигуры преподавателя.

Протоколы описывают последовательность действий терапевта в зависимости от того, с каким запросом к нему обратился клиент. Это позволяет психологу выстраивать стратегию терапии, прогнозировать и отслеживать эффективность вмешательства. Клиенту становится проще выбирать психотерапевта: если клиент разделяет ценности научного подхода, доказательные методы становятся для него приоритетными и предпочтительными.

Как найти «доказательного» психолога?

Если вы зададите практику вопрос о том, какой метод относят к доказательным, чаще всего вы услышите «когнитивно-поведенческая терапия». Именно это направление рекомендовано американским Национальным институтом психического здоровья (NIMH) и Национальным институтом здоровья и качества медицинской помощи Великобритании (NICE). Но это не единственный подход, за которым стоят исследования.

Среди других методов — направления третьей волны КПТ. Диалектико-поведенческая терапия (DBT), Терапия принятия и ответственности (ACT), Терапия, основанная на сострадании (CFT), схематерапия — практиков, которые выбирают эти подходы, становится все больше.

Есть и краткосрочные методы. Ориентированная на решение краткосрочная терапия (SFBT), сфокусированная терапия принятия и ответственности (FACT), интерперсональная терапия помогают решить определенные запросы за несколько сессий.

Метод парадоксальной интенции и экспозиционная терапия — отдельные техники, которые помогают справиться с тревогой и фобиями. EMDR (десенсибилизация посредством движения глаз) активно применяется в травматерапии. Терапия, основанная на ментализации, помогает пациентам с личностными расстройствами и травмами развития.

Есть данные и в пользу психодинамического подхода. NICE рекомендует и интерперсональный подход.

Заключение

В психотерапевтической среде вопрос о доказательности методов остается дискуссионным. Многочисленные исследования и выбор частных клиник, образовательных учреждений и онлайн-платформ в пользу методов с доказанной эффективностью показывает, что развитие будет идти именно в этом направлении.

«В идеале доказательными должны быть все элементы психологической практики — теоретические модели, практические инструменты, особенности коммуникации психологов и клиентов, — считает Мария Данина. — В реальности это оказывается довольно сложно изучать, пока у нас нет средств для распознавания и анализа большого объема слабоструктурированных данных».

По мнению Даниной, есть надежда, что со временем мы накопим достаточно большое количество данных благодаря стартапам в области mental health tech и сможем на их основе строить более точные исследования эффективности психологической помощи.